4月23日，山西呂梁永聚煤業(yè)有限公司辦公樓“11·16”重大火災(zāi)事故調(diào)查報告公布。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起因企業(yè)安全主體責(zé)任不落實，超限額加裝電動吊籃、違規(guī)敷設(shè)吊籃供電線路，違規(guī)在井口浴室存放礦燈、氧氣自救器、自噴漆等助燃物品，安全管理混亂，吊籃供電線路短路引燃吊籃內(nèi)可燃物，初期火災(zāi)處置不力，地方黨委政府和有關(guān)部門履職不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

公安機關(guān)對涉嫌違法犯罪的18名企業(yè)人員采取刑事強制措施，紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)對事故中涉嫌違紀(jì)違法的42名公職人員進(jìn)行嚴(yán)肅問責(zé)。

事故發(fā)生后，山西省政府成立重大火災(zāi)事故調(diào)查組，對該起事故進(jìn)行調(diào)查。國務(wù)院安委會對該起事故查處進(jìn)行掛牌督辦，并派工作組全程督辦。事故調(diào)查組查明，事故直接原因是永聚煤業(yè)聯(lián)合建筑辦公樓二層井口浴室大更衣區(qū)0625號吊籃上方電機主供電線絕緣層與金屬線卡接觸部分破損短路，引燃下方吊籃內(nèi)的可燃物，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生，加之事故初期應(yīng)急處置不力，最終造成重大人員傷亡。

此次事故暴露出事故企業(yè)存在違法違規(guī)建設(shè)、消防安全責(zé)任不落實、安全風(fēng)險防范意識不強、安全管理制度落實不到位、安全隱患排查整治不徹底、應(yīng)急救援和疏散逃生技能差等突出問題;吊籃生產(chǎn)安裝企業(yè)存在不按設(shè)計施工、缺少施工現(xiàn)場組織管理;有關(guān)監(jiān)管部門存在審批驗收不嚴(yán)格、事中事后監(jiān)管走過場、“三管三必須”職責(zé)履行不到位;地方黨委政府安全發(fā)展理念樹得不牢，專項整治行動組織不力，汲取事故教訓(xùn)不深刻。

針對事故暴露出的問題，事故調(diào)查組提出樹牢安全發(fā)展理念、全力消除吊籃系統(tǒng)風(fēng)險隱患、防范化解礦山企業(yè)地面建筑安全風(fēng)險等六個方面的防范措施和建議。

2023年11月16日，呂梁市離石區(qū)永聚煤業(yè)有限公司聯(lián)合建筑辦公樓二層浴室發(fā)生火災(zāi)，造成26人死亡，38人受傷，過火面積約900平方米，直接經(jīng)濟損失4990.26萬元。